Art. 116e.
§ 1. Mediator sporządza protokół z przebiegu postępowania mediacyjnego.
§ 2. Protokół z przebiegu postępowania mediacyjnego zawiera:
1) czas i miejsce przeprowadzenia mediacji;
2) imię i nazwisko (nazwę) skarżącego, oznaczenie organu, a także ich adresy;
3) imię i nazwisko oraz adres mediatora;
4) dokonane przez strony ustalenia co do sposobu załatwienia sprawy;
5) podpis mediatora oraz skarżącego i organu.
§ 3. Mediator niezwłocznie doręcza odpis protokołu z przebiegu postępowania mediacyjnego stronom oraz sądowi, przed którym toczy się postępowanie.