Art. 5603.
§ 1. Wniosek o zobowiązanie osoby stosującej przemoc domową do opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia lub o wydanie zakazu zbliżania się do wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia, lub zakazu zbliżania się do osoby doznającej przemocy domowej, lub zakazu kontaktowania się z osobą doznającą przemocy domowej, lub zakazu wstępu na teren szkoły, placówki oświatowej, opiekuńczej lub artystycznej, lub obiektu sportowego, do których uczęszcza osoba doznająca przemocy domowej, miejsca pracy lub innego miejsca, w którym zwykle lub regularnie przebywa osoba doznająca przemocy domowej, i przebywania na tym terenie, może być złożony na urzędowym formularzu.
§ 11. Wniosek, o którym mowa w § 1, może zawierać wskazanie numeru telefonu lub adresu poczty elektronicznej wnioskodawcy.
§ 2. Minister Sprawiedliwości określi, w drodze rozporządzenia, wzór i sposób udostępniania urzędowego formularza wniosku, o którym mowa w § 1, mając na względzie ustawowe wymagania przewidziane dla tego pisma, potrzebę zamieszczenia niezbędnych pouczeń co do sposobu wypełniania formularza, wnoszenia pisma i skutków niedostosowania go do ustawowych wymagań, a także konieczność bezpłatnego udostępniania formularzy w siedzibach sądów oraz sieci Internet w formie pozwalającej na dogodną edycję treści formularza.